Serdil Radiologia

Carcinoma de Mama: Correlação entre Ressonância Magnética e Mamografia em 57 Casos

Este trabalho foi premiado em 3º lugar na Categoria Mama, no XXIX Congresso Brasileiro de Radiologia realizado em Outubro de 2000, Salvador, Bahia. Segue abaixo a descrição deste estudo.

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Autores
Dr. Rogério Dias Duarte
Dr. Dakir L. Duarte Filho
Dr. Dakir Lourenço Duarte

Objetivo
Descrever os achados em ressonância magnética (RM), associados à mamografia em 57 casos de carcinoma invasor e intraductal com confirmação histológica.

Material e Método
Foram analisados retrospectivamente 57 casos de com carcinoma invasor e in situ, em 47 pacientes com média de idade de 55 anos, submetidas a exames por ressonância magnética entre 1997 e 2000, correlacionando os achados com mamografia. Os critérios diagnósticos utilizados em RM são: a) velocidade do realce após o uso de meio de contraste paramagnético, utilizando, sempre que possível, a análise da curva de impregnação (método dinâmico).; b)intensidade do realce; c) morfologia da lesão. Os casos foram estudados em aparelho de RM Philips 0.5 T, Gyroscan NT, utilizando-se seqüência T1 FFE com supressão de gordura, antes e após o uso de meio de contraste gadolínio, no plano axial . A interpretação dos achados de RM sempre foram analisados correlacionando-os com a mamografia. Consideramos RM positiva se na presença de lesão houve captação e “wash-out” precoces após o uso do meio de contraste, levando em consideração também a morfologia. Na ausência de realce ou realce lento e gradual ao uso da substância de contraste, consideramos achados negativos para malignidade.

Resultados
A morfologia das lesões foi semelhante entre a RM e mamografia em 29 de 44 casos de carcinoma invasor ductal e lobular (65,9%) e em 4 casos de 7 carcinoma ductal in situ (57%). CDIS- A RM mostrou realce intenso e precoce com morfologia semelhante nos casos de distorção focal, nódulo e densidade assimétrica. Houve realce na topografia das microcalcificações em todos os casos. No caso das microcalcificações segmentares, houve realce de tipo “segmentar”, que a histologia revelou ser CDIS tipo comedocarcinoma, com multicêntricidade (Fig.1).Em outra paciente com 5 focos de microcalcificações puntiformes, a RM mostrou realce precoce após o uso de Gadolínio em vários focos, tratando-se de CDIS tipo comedocarcinoma, multicêntrico. Carcinoma lobular invasor- em 13 casos observou-se pela mamografia nódulos espiculados (7), com margens lobuladas e irregulares (1), somente irregulares (1), distorções focais (3), microcalficações pleomórficas(1) . Houve 2 pacientes com lesões multifocais, duas com 2 nódulos espiculados, sendo que uma também apresentava grupo de microcalcificações pleomórficas (Fig.2). Em 10 casos de RM houve realce precoce e intenso após o uso do meio de contraste, com morfologia semelhante. Na paciente com microcalcificações pleomórficas o realce pela RM assumiu forma irregular. Em dois casos de distorção focal a forma do realce pela Rm foi nodular (Fig.3) e em outra foi com realce lento e gradual, visto pelo gráfico, com aquisição dinâmica .

Carcinoma ductal invasor- Os principais achados mamográficos em 31 casos foram : nódulos espiculados (5), nódulos irregulares (3), microcalcificações pleomórficas (5) e distorções focais (4). Em 3 nódulos espiculados a RM mostrou mesma morfologia (Fig. 4 e 6) e em 2 a forma foi irregular. Nos casos de microcalcificações, não houve concordância entre os achados de mamografia e RM em 2 pacientes. A RM demonstrou a presença de 2 nódulos espiculados em uma paciente com microcalcificações de distribuição segmentar e 1 nódulo redondo na topografia das microcalcificações (Fig 5). No restante dos casos, houve realce de forma irregular no sítio das calcificações (Fig.7), semelhante aos achados de CDIS. Em todos os casos o realce pelo Gadolínio foi intenso e precoce, com análise dinâmica em 7 casos. Em 2 casos o realce foi heterogêneo e no restante homogêneo. Carcinoma de tipo especial- Em 6 casos de carcinoma de tipo especial, observou-se forma semelhante em 4 (66,6%).Em 1 Ca de Paget, a RM mostrou vários focos de carcinoma invasor não vistos na mamografia. A análise dinâmica após o uso de gadolínio foi possível em 16 casos de carcinoma invasor (28% da amostra) e mostrou realce precoce e intenso, atingindo intensidade máxima antes de 220 segundos em 10 destes casos(62,5%).

Discussão
Assim como a presença, quantidade e velocidade do realce, a morfologia da lesão é um dos critérios de diagnóstico em RM de mama (1,2). Apesar de menor resolução espacial em relação à mamografia, a morfologia das lesões é semelhante (3). Apesar de não detectar microcalcificações diretamente a RM pode fornecer informações adicionais como extensão das lesões em mamas densas; padrão de crescimento, ao longo de ductos por exemplo; conteúdo interno de lesões livre de sobreposição tecidual e detecção de multifocalidade e multicentricidade (1). Estudos demonstram que cerca de 90% das lesões malignas tendem a sofrer realce precoce e intenso(antes de 2-3 minutos) após o uso do meio de contraste e aproximadamnete 50-70% destas apresentam redução da intensidade de sinal (wash-out) após 3-5 minutos da injeção (3). As lesões benignas geralmente sofrem realce mais vagaroso e moderado, embora exista sobreposição destes achados, pois cerca de 10% dos carcinomas têm este comportamento (1,2,3). Estes critérios são altamente sensíveis para a detecção de lesões mamárias, porém são pouco específicos para o diagnóstico diferencial entre malignidade e benignidade.

Conclusão
Houve correlação morfológica significativa entre os métodos em 64,5% dos casos. Os achados mais característicos de malignidade foram : realce intenso e precoce, em nódulos espiculados ou irregulares nos carcinomas invasores, e realce segmentar ou focal nos carcinomas intraductais, o que está em conformidade com a literatura (4). Em casos de mamas densas a RM demonstrou melhor a extensão da lesão, bem como lesões malignas adicionais, não vistas na mamografia, aumentando a taxa de detecção de multicentricidade e multifocalidade. Através da análise morfológica das lesões, bem como do padrão de realce após o uso do meio de contraste gadolínio, a RM surge como o mais promissor método auxiliar à mamografia nos dias atuais, em pacientes selecionadas, aumentando a especificidade da mamografia e contribuindo para o diagnóstico precoce e tratamento adequado do câncer de mama.

Bibliografia
1 - Heywang-Kobrunner SH, Beck R. Technique.In: Heywang-Kobrunner SH, Beck R, eds.Contrast-enhanced MRI of the Breast. Springer-Verlag, 2 ed.,Berlin,Germany,1996;7-56.

2 - Orel SG.MR Imaging of the breast for detection,diagnosis, and staging of breast cancer.In: McCarthy SM,ed.1999 Syllabus.Categorical course in diagnostic radiology:Body MR.Oak Brook: Radiological Society of North America 1999;29-37.

3 - Heywang-Kobrunner SH, Scheer I, Dershaw DD, eds.Invasive carcinoma. In: Diagnostic Breast Imaging: Mammography, Sonography, Magnetic Resonance Imaging, and Interventional Procedures. Thieme-Verlag, New York, NY 1997; 221-264.

4 - Orel SG. MR Imaging of the Breast. In: Feig AS, ed.Breast Imaging. The Radiologic Clinics of North America, 38 (4); 899-913,2000.

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Material e Método Foram analisados retrospectivamente 57 casos de com carcinoma invasor e in situ, em 47 pacientes com média de idade de 55 anos, submetidas a exames por ressonância magnética entre 1997 e 2000, correlacionando os achados com mamografia. Os critérios diagnósticos utilizados em RM são: a) velocidade do realce após o uso de meio de contraste paramagnético, utilizando, sempre que possível, a análise da curva de impregnação (método dinâmico).; b)intensidade do realce; c) morfologia da lesão. Os casos foram estudados em aparelho de RM Philips 0.5 T, Gyroscan NT, utilizando-se seqüência T1 FFE com supressão de gordura, antes e após o uso de meio de contraste gadolínio, no plano axial . A interpretação dos achados de RM sempre foram analisados correlacionando-os com a mamografia. Consideramos RM positiva se na presença de lesão houve captação e “wash-out” precoces após o uso do meio de contraste, levando em consideração também a morfologia. Na ausência de realce ou realce lento e gradual ao uso da substância de contraste, consideramos achados negativos para malignidade. Resultados A morfologia das lesões foi semelhante entre a RM e mamografia em 29 de 44 casos de carcinoma invasor ductal e lobular (65,9%) e em 4 casos de 7 carcinoma ductal in situ (57%). CDIS- A RM mostrou realce intenso e precoce com morfologia semelhante nos casos de distorção focal, nódulo e densidade assimétrica. Houve realce na topografia das microcalcificações em todos os casos. No caso das microcalcificações segmentares, houve realce de tipo “segmentar”, que a histologia revelou ser CDIS tipo comedocarcinoma, com multicêntricidade (Fig.1).Em outra paciente com 5 focos de microcalcificações puntiformes, a RM mostrou realce precoce após o uso de Gadolínio em vários focos, tratando-se de CDIS tipo comedocarcinoma, multicêntrico. Carcinoma lobular invasor- em 13 casos observou-se pela mamografia nódulos espiculados (7), com margens lobuladas e irregulares (1), somente irregulares (1), distorções focais (3), microcalficações pleomórficas(1) . Houve 2 pacientes com lesões multifocais, duas com 2 nódulos espiculados, sendo que uma também apresentava grupo de microcalcificações pleomórficas (Fig.2). Em 10 casos de RM houve realce precoce e intenso após o uso do meio de contraste, com morfologia semelhante. Na paciente com microcalcificações pleomórficas o realce pela RM assumiu forma irregular. Em dois casos de distorção focal a forma do realce pela Rm foi nodular (Fig.3) e em outra foi com realce lento e gradual, visto pelo gráfico, com aquisição dinâmica . Carcinoma ductal invasor- Os principais achados mamográficos em 31 casos foram : nódulos espiculados (5), nódulos irregulares (3), microcalcificações pleomórficas (5) e distorções focais (4). Em 3 nódulos espiculados a RM mostrou mesma morfologia (Fig. 4 e 6) e em 2 a forma foi irregular. Nos casos de microcalcificações, não houve concordância entre os achados de mamografia e RM em 2 pacientes. A RM demonstrou a presença de 2 nódulos espiculados em uma paciente com microcalcificações de distribuição segmentar e 1 nódulo redondo na topografia das microcalcificações (Fig 5). No restante dos casos, houve realce de forma irregular no sítio das calcificações (Fig.7), semelhante aos achados de CDIS. Em todos os casos o realce pelo Gadolínio foi intenso e precoce, com análise dinâmica em 7 casos. Em 2 casos o realce foi heterogêneo e no restante homogêneo. Carcinoma de tipo especial- Em 6 casos de carcinoma de tipo especial, observou-se forma semelhante em 4 (66,6%).Em 1 Ca de Paget, a RM mostrou vários focos de carcinoma invasor não vistos na mamografia. A análise dinâmica após o uso de gadolínio foi possível em 16 casos de carcinoma invasor (28% da amostra) e mostrou realce precoce e intenso, atingindo intensidade máxima antes de 220 segundos em 10 destes casos(62,5%). Discussão Assim como a presença, quantidade e velocidade do realce, a morfologia da lesão é um dos critérios de diagnóstico em RM de mama (1,2). Apesar de menor resolução espacial em relação à mamografia, a morfologia das lesões é semelhante (3). Apesar de não detectar microcalcificações diretamente a RM pode fornecer informações adicionais como extensão das lesões em mamas densas; padrão de crescimento, ao longo de ductos por exemplo; conteúdo interno de lesões livre de sobreposição tecidual e detecção de multifocalidade e multicentricidade (1). Estudos demonstram que cerca de 90% das lesões malignas tendem a sofrer realce precoce e intenso(antes de 2-3 minutos) após o uso do meio de contraste e aproximadamnete 50-70% destas apresentam redução da intensidade de sinal (wash-out) após 3-5 minutos da injeção (3). As lesões benignas geralmente sofrem realce mais vagaroso e moderado, embora exista sobreposição destes achados, pois cerca de 10% dos carcinomas têm este comportamento (1,2,3). Estes critérios são altamente sensíveis para a detecção de lesões mamárias, porém são pouco específicos para o diagnóstico diferencial entre malignidade e benignidade. Conclusão Houve correlação morfológica significativa entre os métodos em 64,5% dos casos. Os achados mais característicos de malignidade foram : realce intenso e precoce, em nódulos espiculados ou irregulares nos carcinomas invasores, e realce segmentar ou focal nos carcinomas intraductais, o que está em conformidade com a literatura (4). Em casos de mamas densas a RM demonstrou melhor a extensão da lesão, bem como lesões malignas adicionais, não vistas na mamografia, aumentando a taxa de detecção de multicentricidade e multifocalidade. Através da análise morfológica das lesões, bem como do padrão de realce após o uso do meio de contraste gadolínio, a RM surge como o mais promissor método auxiliar à mamografia nos dias atuais, em pacientes selecionadas, aumentando a especificidade da mamografia e contribuindo para o diagnóstico precoce e tratamento adequado do câncer de mama. Bibliografia 1 - Heywang-Kobrunner SH, Beck R. Technique.In: Heywang-Kobrunner SH, Beck R, eds.Contrast-enhanced MRI of the Breast. Springer-Verlag, 2 ed.,Berlin,Germany,1996;7-56. 2 - Orel SG.MR Imaging of the breast for detection,diagnosis, and staging of breast cancer.In: McCarthy SM,ed.1999 Syllabus.Categorical course in diagnostic radiology:Body MR.Oak Brook: Radiological Society of North America 1999;29-37. 3 - Heywang-Kobrunner SH, Scheer I, Dershaw DD, eds.Invasive carcinoma. In: Diagnostic Breast Imaging: Mammography, Sonography, Magnetic Resonance Imaging, and Interventional Procedures. Thieme-Verlag, New York, NY 1997; 221-264. 4 - Orel SG. MR Imaging of the Breast. In: Feig AS, ed.Breast Imaging. The Radiologic Clinics of North America, 38 (4); 899-913,2000. Clique aqui para visualizar as imagens do estudo Todos os direitos reservados - Copyright 2012, Serdil Desenvolvido por Brivia Gestão Digital e TI

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